Các xét nghiệm sinh hóa gan được chia thành 4 nhóm. Alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh phản ánh tổn thương tế bào gan. Phosphatase kiềm (ALP) và Gama glutamin transpeptidase (GGT) phản ánh tổn thương ứ mật. Bilirubin và Amoniac phản ánh quá trình sản xuất mật và thải độc.

PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN

Enzym gan có thể phân thành 3 nhóm: (1) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnh tổn thương tế bào gan, (2) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnh tình trạng ứ mật và (3) nhóm tăng cao trong huyết thanh nhưng không phản ảnh chính xác cả 2 tình trạng trên. Các xét nghiệm sinh hoá gan thường sử dụng trong thực hành lâm sàng được phân làm 4 nhóm như sau:Nhóm đánh giá tình trạng tổn thương ứ mật như Alkaline Phosphatase (ALP) và Gama Glutamin Transpeptidase (GGT), nhóm đánh giá tình trạng tổn thương tế bào gan như các aminotransferase gồm ALT và AST, đánh giá khả năng tiết và thải độc gồm Bilirubin và Amoniac huyết thanh và đánh giá chức năng gan gồm Abumin huyết thanh, Prothrobin time/ INR.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG Ứ MẬT

Tổn thương ứ mật có thể do tắc mật ngoài gan như tắc nhánh gan trái, nhánh gan phải, ống gan chung (ống mật chủ gan), ống mật chủ hoặc tắc các đường mật nhỏ trong gan hay rối loạn vận chuyển mật (không tắc mật) từ ngưỡng tiểu quản mật. Tổn thương ứ mật có thể xảy ra ở bất kỳ mức độ nào từ tiểu quản mật cho đến ống mật chủ. Xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ mật là ALP, GGT và 5′- nucleotidase. GGT và 5′- nucleotidase giúp xác nhận nguồn gốc ALP từ gan. GGT được thực hiện trong các phòng xét nghiệm hiện nay trong khi 5′- nucleotidase ít khi được thực hiện.

• Alkaline phosphastase (ALP)

Khi tiếp cận bệnh nhân có tăng ALP, bước đầu tiên cần xác nhận ALP có nguồn gốc ở gan hay nơi khác. Để xác nhận ALP có nguồn gốc từ gan, nên kiểm tra GGT hoặc 5′- nucleotidase huyết thanh. Tăng ALP kèm tăng GGT cho thấy nguồn gốc ALP từ gan, trong khi tăng ALP nhưng GGT hoặc 5′- nucleotidase không tăng, nên nghĩ đến các bệnh xương như gãy xương, loãng xương, cường cận giáp, cường giáp, bệnh Paget xương, sarcom xương và ung thư di căn xương [2].

Giá trị bình thường của ALP là 20–140 IU/L, tuy nhiên có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm. Thời gian bán hủy của ALP là 7 ngày [9], nơi đào thải ALP vẫn chưa rõ. Vai trò chính của ALP huyết thanh là dấu ấn của tổn thương ứ mật [20]. Tuy nhiên, tăng ALP là một dấu hiệu không thường gặp như tăng aminotransferase, GGT và có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác ngoài gan (khi GGT không tăng). 75% trường hợp ALP tăng hơn 4 lần giới hạn bình thường trên (Upper Limit of Normal: ULN) trong tổn thương ứ mật, bệnh thâm nhiễm gan (ung thư gan, ung thư di căn gan, amyloidosis, u hạt, sarcoidosis) và bệnh xương.Hoạt tính ALP được ghi nhận có độ nhạy 90% để phát hiện ung thư di căn gan [5]. Trong tắc đường mật, 90% trường hợp có hoạt tính ALP tăng ít nhất trên 3 lần ULN [5-6]. Tuy nhiên, mức độ tăng ALP huyết thanh không giúp phân biệt ứ mật ngoài gan với ứ mật trong gan cũng như nguyên nhân gây ứ mật.

ALP không đặc hiệu trong ứ mật, ALP có thể tăng nhưng ở mức độ thấp hơn trong các bệnh lý gây tổn thương tế bào gan như viêm gan do virus, viêm gan do rượu, viêm gan tự miễn…. Trong tổn thương tế bào gan, ALP có thể tăng nhẹ nhưng dưới 3 lần ULN, do sự phóng thích ALP có sẵn trong tế bào gan, không phải do tăng tổng hợp như trong tổn thương ứ mật [2]. Trong trường hợp bilirubin và aminotransferase (ALT và AST) không tăng, ALP có nguồn gốc từ gan tăng gợi ý ứ mật sớm thường do tắc ống mật bán phần và bệnh gan thâm nhiễm (ít gặp hơn)[9]. ALP tăng trên 3 lần ULN có nguồn gốc từ gan là dấu ấn chuyên biệt nhất để đánh giá tổn thương ứ mật.

• Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)

GGT hiện diện trong huyết thanh của người khỏe mạnh với ngưỡng bình thường là 12-32 IU/L. Thời gian bán hủy của GGT là 17-26 ngày [13]. Các yếu tố ảnh hưởng hoạt tính GGT gồm: giới (nam cao hơn nữ), tuổi (GGT tăng khi trên 40-50 tuổi), chủng tộc (người da đen cao hơn da trắng hay da vàng), hút thuốc lá (người hút thuốc có GGT cao hơn người không hút thuốc lá) [6].

GGT là xét nghiệm khá nhạy để phát hiện bệnh gan mật, nhưng không chuyên biệt cho bệnh gan mật. GGT có thể tăng trong tất cả các loại bệnh gan, nhưng tăng cao nhất trong bệnh gan rượu và ứ mật trong hoặc ngoài gan. Trong tổn thương gan do rượu cấp, GGT tăng rất cao thường trên 1000 IU/L, cao hơn AST và ALT. Trong ứ mật, ALP chuyên biệt hơn GGT, nhưng có thể ít nhạy hơn GGT.

GGT không chuyên biệt cho bệnh gan mật, giá trị lâm sàng chính của GGT là:

(1) Xác định nguồn gốc tăng ALP do bệnh lý gan mật. ALP tăng nhưng GGT không tăng gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý xương [12].

(2) GGT tăng gợi ý viêm gan rượu cấp khi GGT tăng cao kèm tăng AST với tỷ số AST/ALT >2. Ngoài ra, GGT còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị bệnh gan rượu không biến chứng [6].

GGT huyết thanh có thể tăng trong các bệnh lý khác bao gồm bệnh tuyến tụy, nhồi máu cơ tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường và nghiện rượu. GGT tăng cao cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc như phenytoin và barbiturates, do đó giá trị sử dụng của GGT bị hạn chế. GGT cũng tăng tạm thời ở những người dùng một số loại thuốc như thuốc an thần hoặc phenytoin, thuốc chống co giật, ung thư, chống trầm cảm [21]. Từ 10 đến 20% người bình thường, tỷ lệ γ-GT cao gấp 2 đến 3 lần mức bình thường mà không có bất kỳ bệnh lý nào.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN

Các aminotransferase là chỉ điểm rất nhạy trong đánh giá tổn thương tế bào gan bao gồm aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT). AST được tìm thấy trong gan, cơ tim, cơ xương, thận, não, tụy, phổi, bạch cầu, hồng cầu, với hoạt tính theo thứ tự giảm dần. Trong khi đó, ALT chủ yếu được tìm thấy ở gan. Mức độ tổm thương tế bào gan tương quan kém với ngưỡng aminotransferase huyết thanh; ngoài ra, ngưỡng aminotransferase huyết thanh có ít giá trị tiên lượng vì gan có thể phục hồi hầu hết các dạng tổn thương cấp tính.

Để phân tích giá trị ALT và AST trên thực hành lâm sàng, chúng ta nên phân tích theo 3 bước

(1) ALT và AST có tăng không: Theo ACG 2017[17], tất cả các trường hợp ALT, AST trên ULN (33 I/L đối với nam và 25 I/L đối với nữ) nên được các thầy thuốc đánh giá hơn nữa về bệnh gan do tăng nguy cơ tử vong liên quan đến gan. Như vậy ALT, AST được xem là tăng khi lớn hơn giá trị ULN kể trên. Tuy nhiên, ngưỡng ALT, AST bình thường có thể không loại trừ được bệnh gan đáng kể.

(2) Mức độ tăng ALT và AST

• Viêm gan cấp: ALT, AST tăng cao thường > 10 lần ULN. Trong viêm gan cấp do virus (ngoại trừ do HCV, ALT và AST thường tăng không cao). Trong viêm gan cấp do thuốc, độc tố, ALT và AST tăng rất cao thường > 25 lần ULN.
• Viêm gan mạn: ALT, AST thường tăng mức độ nhẹ và < 10 lần ULN, (thường < 300 U/L). Tuy nhiên, trong đợt bùng phát cấp của viêm gan mạn (hepatitis flare), ALT và ALT tăng cao như viêm gan cấp.
• Đối với xơ gan: ALT, AST tăng như viêm gan mạn và có thể không tăng.
• Viêm gan rượu: AST tăng từ 2 -10 lần ULN, thường < 8 lần ULN hay < 300 U/L; ALT tăng nhẹ < 5 lần ULN hay thậm chí không tăng[22]. AST tăng hơn 2 lần ALT kèm GGT tăng rất cao là đặc trưng của viêm gan do rượu.
• Trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis: NASH), ALT và AST thường tăng < 4 lần ULN, trong khoảng 50-150 U/L và ALT > AST.
• Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ: AST, ALT tăng rất cao thường >50 lần ULN, đây là tổn thương gây tăng men gan cao nhất, tuy nhiên sau đó giảm nhanh khi tình trạng huyết động cải thiện. LDH thường tăng sớm hơn, tăng cao hơn ALT và AST và tỷ số ALT/LDH < 1,5.

(3) Tỷ số AST/ALT

Trong xơ gan, tỷ số AST/ALT thường >1. Tuy nhiên trong trường hợp xơ gan không do rượu, tỷ số AST/ALT hiếm khi >2. Trong một nghiên cứu trên 139 bệnh nhân, tỷ số AST/ALT trung bình cao hơn ở những bệnh nhân bị xơ gan so với những người không bị xơ gan [23]. Do đó, khi AST/ALT >1 ở người không nghiện rượu, chúng ta nên xem xét khả năng bệnh nhân bị xơ gan, đặc biệt nếu có tình trạng tiểu cầu thấp dưới 150.000/mm3.

Hầu hết các bệnh gan cấp hay mạn khác như viêm gan do virus, NASH, viêm gan tự miễn, Hemochromatosis, tắc mật…tỷ số AST/ALT <1.

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TIẾT VÀ THẢI ĐỘC

• Bilirubin

Giá trị bình thường của bilirubin toàn phần (TP): 0,8-1,2 mg/dl, bilirubin trực tiếp (TT): 0,2-0,4 mg/dl, bilirubin gián tiếp (GT): 0,6-0,8 mg/dl. 1mg/dl bilirubin tương đương 17 micromol/l [1]. Bilirubin TP tăng >2,5mg/dl gây vàng da; tăng 2-2,5mg/dl chưa gây vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng.

Tỷ số bilirubin TT/ bilirubin TP <20%: tăng bilirubin GT ưu thế gặp trong tán huyết, một số thuốc gây cản trở sự quá trình thu nhận bilirubin GT vào gan hay làm giảm khả năng kết hợp với acid glucuronic, hội chứng Gilbert, Crigler- Najjar.

Bilirubin TT/ bilirubin TP > 50%: tăng bilirubin TT ưu thế gặp trong các bệnh lý gây tổn thương tại gan hay tắc nghẽn đường mật ngoài gan.

Bilirubin TT/ bilirubin TP 20 – 50%: tăng bilirubin hỗn hợp thường gặp trong các bệnh lý gây tổn thương tại gan.

Tế bào gan bị tổn thương làm ảnh hưởng đến khả năng kết hợp của bilirubin GT với acid glucuronic và giảm khả năng tiết bilirubin TT ra tiểu quản mật. Khả năng kết hợp thường được bảo tồn hơn khả năng tiết bilirubin trong các bệnh lý gây tổn thương tại gan. Tăng bilirubinTT ưu thế khi khả năng tiết bilirubin TT bị ảnh hưởng nhiều hơn so với khả năng kết hợp và tăng blirubin kiểu hỗn hợp khi cả 2 quá trình kết hợp và tiết bilirubin bị ảnh hưởng như nhau.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN

• Albumin

Albumin huyết thanh được tổng hợp hoàn toàn do các tế bào gan, chiếm 65%-85% lượng protein máu. Albumin có thời gian bán hủy là 18-20 ngày và giảm khoảng 4% mỗi ngày [6]. Vì vậy, albumin huyết thanh không phải là một chỉ điểm tốt về rối loạn chức năng gan cấp tính hoặc nhẹ.

Albumin chỉ thay đổi rất ít trong trong bệnh gan cấp tính như viêm gan cấp do virus, tổn thương gan do thuốc và vàng da tắc mật. Trong viêm gan cấp, albumin huyết thanh < 3 g /dL nên xem xét khả năng đợt bùng phát của bệnh gan mãn tính [6]. Giảm albumin thường gặp hơn trong các bệnh gan mãn tính như xơ gan và thường phản ánh tổn thương gan nặng dẫn đến giảm tổng hợp albumin. Tuy nhiên, albumin huyết thanh không chuyên biệt cho bệnh gan, giảm albumin có thể xảy ra do một số tình trạng như suy dinh dưỡng, mất protein như bệnh ruột mất đạm, hội chứng thận hư và nhiễm trùng mãn tính có liên quan với sự gia tăng kéo dài nồng độ interleukin 1 và/hoặc yếu tố hoại tử khối u, là cytokine ức chế tổng hợp albumin.

• Prothrombin time

Prothrombin time phản ảnh sự hiện diện của các yếu tố đông máu (I, II, V, VII và X) của con đường đông máu ngoại sinh. Tất cả các yếu đông máu này đều do gan sản xuất, trong đó có 3 yếu tố đông máu II, VII, X cần vitamin K để tổng hợp. Các yếu tố đông máu kể trên giảm khi gan suy, mất chức năng tổng hợp[6]. Vì vậy, prothrombin time được xem như là một xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

Trong bệnh gan, một số cơ chế bệnh sinh có thể ảnh hưởng đến con đường đông máu làm kéo dài prothrombin time, bao gồm: (i) giảm tổng hợp các yếu tố đông máu và (ii) giảm cung cấp và / hoặc hấp thu vitamin K. Tiêm 10 mg vitamin K trong 3 ngày liên tiếp có thể giúp phân biệt Prothrombin time kéo dài giữa giảm vitamin K (do ứ mật hoặc các nguyên nhân khác) với giảm tổng hợp trong suy gan[6].

KẾT LUẬN

Các xét nghiệm sinh hoá gan thường sử dụng được phân làm 4 nhóm chính: đánh giá tổn thương ứ mật, tổn thương tế bào gan, khả năng tiết và thải độc và đánh giá chức năng gan. Đánh giá tổn thương tế bào gan gồm AST và ALT. ALT, AST tăng trên ULN có tương quan với tăng tỷ lệ tử vong do bệnh gan. Đánh giá tổn thương ứ mật gồm ALP và GGT. Khi tiếp cận bệnh nhân tăng bilirubin huyết thanh, cần đánh giá kiểu tăng bilirubin để gợi ý nguyên nhân. Ammonia huyết thanh hiện nay được sử dụng nhiều để góp phần chẩn đoán bệnh não gan. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của ammonia máu trong chẩn đoán bệnh não gan thấp và thiếu sự tương quan giữa nồng độ ammonia máu với độ nặng của bệnh não gan. Nhóm xét nghiệm đánh giá chức năng gan gồm albumin và prothrombin time. Mức độ prothrombin time kéo dài tỷ lệ với mức độ tổn thương gan, do đó đây là một chỉ số tiên lượng tốt nhất cho bệnh gan cấp và mạn.

Nguồn: Website Hội Gan Mật Việt Nam